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Astigmatismo.

La cirugía de la catarata ha migrado en lo conceptual con la aparición de las lentes multifocales y las lentes tóricas. Al objetivo primario de reemplazar un cristalino disfuncional por otro artificial y transparente se le suma el propósito de buscar la mínima invasividad, la recuperación veloz y la emetropía permanente con buena visión en todas las distancias. La nueva cirugía facorrefractiva, tiene requerimientos técnicos diferenciados tanto para el equipamiento como para el cirujano. Con toda cirugía de catarata, la facorrefractiva genera algún astigmatismo postoperatorio, que va en relación con el ancho de la incisión, la pericia del cirujano y la calidad de los recursos tecnológicos.

Este astigmatismo –que en una cirugía de catarata extracapsular excede comúnmente las 2 dioptrías– puede llegar a ser tan bajo como 0.25 dioptrías en una incisión de 2mm de ancho. Sin embargo el mayor desafío en lo que atañe al astigmatismo no está necesariamente en tener el mejor facoemulsificador ni en intervenir a través de una incisión mínima. La verdadera clave del astigmatismo está en la capacidad del cirujano de evaluar su trabajo y determinar la diferencia entre el astigmatismo preoperatorio y el postoperatorio con exactitud. La medición postoperatoria a noventa días es relevante porque todas las incisiones aplanan el eje corneal sobre el que están y todas las suturas tienden a pronunciarlo. Si se ha medido correctamente el astigmatismo que el paciente trajo a la primera consulta y se tiene un minucioso examen de cada paciente a tres meses de la cirugía de catarata, se estará en condiciones de predecir el valor postoperatorio del astigmatismo y por ende acertar en la selección de una lente intraocular que lo corrija en forma definitiva. De esta manera, la cirugía facorrefractiva depende de una perfecta medición del astigmatismo preoperatorio y una evaluación cierta del astigmatismo a tres meses de todos los pacientes anteriores.
Esta medición incluye un desafío principalmente porque, de todos los parámetros que usamos para calcular la lente intraocular, el astigmatismo es el más difícil de obtener. Por un lado porque hay que aislar cuánto del astigmatismo tiene su origen en la córnea y cuánto en el cristalino. Es sorprendente ver la cantidad de casos en donde el paciente, haciendo un alarde de adaptación, presenta un cristalino que tiene un astigmatismo inverso al de la córnea, de modo de arrojar en conjunto un valor refractivo neutral. Desde luego, esto es importante porque a los efectos de la cirugía de la catarata sólo debe considerarse el astigmatismo corneal, ya que el cristalino será removido. Por otro lado, durante la medición en realidad lo que se mide es la superficie lagrimal más que la curvatura real. El método para tomar correctamente los valores queratométricos es la repetición de las mediciones. Cuantas más veces se lo mida y con mayor variedad de instrumentos se logrará mayor precisión en el valor final. Las mediciones se deben tomar sin alterar la córnea con colirios, tomas de presión ocular, dilatadores de pupila, etcétera, ya que todos ellos alejan la córnea del estado habitual y pueden modificar mucho las mediciones. El gran secreto del astigmatismo es la repetición de mediciones. Y si el paciente usa lentes de contacto se los deberá suspender como mínimo por una semana si son blandos y por tres si son rígidos, para poder obtener resultados confiables. Hay algunos pacientes que simplemente no están dispuestos a suspenderlos porque la visión que tienen sin ellos es muy mala, en estos casos es mejor una mala medición con una lente recién sacada que la no medición. Entonces el paciente debe estar muy bien advertido de que el margen de error se multiplica.

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