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Migración hacia la facoemulsificación.


A los buenos cirujanos de la cirugía extracapsular les cuesta mucho tomar y comenzar la migración hacia la facoemulsificación. Suelen realizar la intervención por unos 7mm, es una cirugía muy rápida y la recuperación es rápida, pero si se examina al paciente cuidadosamente a los tres meses de la cirugía es muy raro que la variación del astigmatismo sea menor a dos dioptrías; si se dilata la pupila la lente muchas veces termina fuera del saco capsular por capsulorrexis incompletas, y si fue completa es frecuentemente demasiado grande para mantener la óptica dentro del saco. Con estos parámetros y el auge de la facoemulsificación, la cirugía extracapsular tiene los días contados.


Se puede comenzar de a poco; lo primero es aceptar que, nos guste o no, la cirugía es más cara, los aparatos, el viscoelástico y lentes son más caras. Pero cada vez es más habitual que los pacientes quieran quedar emétropes, y no podemos cumplir con la premisa. En segundo lugar, es necesario entrenarse trabajando por incisiones pequeñas, y el mejor método y de menos riesgo es suturar toda la incisión después de extraer el núcleo y hacer la limpieza de masas con la infusión y aspiración del faco. Lleva tiempo pero es de bajo riesgo y muy útil para seguir avanzando. Inicialmente la cirugía se debe comenzar de atrás para adelante: al principio el instructor hará la cirugía y el cirujano novel sólo insertará la lente, en la medida que mejore su confianza y habilidad comenzará desde la limpieza de masas y así sucesivamente. Este método asegura muy pocas complicaciones y excelentes resultados, conviene además de entrenarse todo lo que se pueda con algunos ojos de chancho en el wet lab. El fundamento de este método es que los pasos de la cirugía están relacionados por causa y efecto, por lo cual un primer paso fallido –una mala incisión, por caso- dificultará todo el resto de la cirugía. Al aprender de final hacia principio, el nuevo cirujano se asegura de practicar las maniobras en un contexto ideal, sin arrastrar errores.

La segunda migración es a la cirugía facorrefractiva.


En muchos aspectos es una cirugía distinta a la cirugía de catarata, en el mismo sentido en que una colecistectomía laparoscópica es una cirugía distinta a una colecistectomía emergente.  Éste es un concepto que hay que sostener: si bien ambas constituyen una solución definitiva para la catarata, se trata de intervenciones con objetos distintos, técnicas distintas, necesidades distintas y destinatarios distintos, pero fundamentalmente, para servir a un propósito distinto. Por consiguiente, para los cirujanos de catarata, el acceso a estas cirugías no es automático: se requiere de una migración voluntaria y metódica.
Lo más difícil es aceptar que no es una cirugía de facoemulsificación en la cual se implantó una lente multifocal, Para que quede bien se deberá medir muy bien la lente a implantar, saber que el astigmatismo corneal varía todo el tiempo y con los diferentes instrumentos y se va aprendiendo a medir con todos y a hacer el promedio. En segundo lugar, reconocer el astigmatismo inducido en la cirugía y tercero, saber qué tan centradas quedan las lentes a los tres meses de la cirugía y cuál es la refracción final. Estos parámetros son muy buenos porque permiten mejorar la precisión, y en la precisión está la posibilidad de migrar; hay que volverse obsesivo y autocritico para poder mejorar. Esta es la gran llave para entrar a la cirugía: el predecir fehacientemente cuál va a ser la refracción final a los tres meses de la cirugía. Si se puede predecir bien, aunque uno no sea el cirujano ya se está muy cerca de lograrlo.
La cirugía facorrefractiva exige el uso de los mejores insumos y equipamientos. Un microscopio o un faco que son suficientes para una cirugía de catarata, quedan insuficientes para una facorrefractiva. El estándar técnico está en otro nivel: se requiere un tono más preciso en todas las maniobras de toda la cirugía. El resultado es una cirugía más difícil, más costosa, más trabajosa, más difícil de proveer al paciente y casi sin ningún respaldo institucional por parte de las aseguradoras del sistema privado de salud –al menos en Argentina y en 2013- . Aun así los pacientes están sumamente deseosos de acceder a los beneficios que aporta, beneficios que tendremos que tener la capacidad técnica y operativa de proveer si los prometemos.
Si cuesta hacer entender al  cirujano que es otra cirugía, tanto peor al auditor de una empresa de salud prepaga: no hay casi nomenclatura diferencial y probablemente no la haya en algún tiempo.


•    Explicar al paciente los requerimientos técnicos de la nueva cirugía no es un capricho: el costo adicional se paga por un nuevo procedimiento que busca un resultado especial, por eso se debe hablar de nuevas técnicas, incisiones más estrechas, más y mejores herramientas de  diagnóstico y por supuesto, lentes excelentes.
•    Ninguna prepaga es mala por no tener nomenclada esta nueva práctica. No se puede valorizar una necesidad que aún no existe como tal.
•    ¿Por qué migrar entonces? Porque esta práctica, que hoy está fuera de rango, e incluso fuera de alcance para muchos, en un futuro cercano será el estándar, y esto es una realidad inevitable.
•    Quien no tome las medidas adecuadas para migrar a las nuevas prácticas compromete su participación en el mundo de la cirugía oftalmológica a mediano plazo.

La aparición de un recurso modifica la expectativa de calidad de los destinatarios naturales, modifica el mercado a mediano plazo de modo que todos los productos y servicios que no satisfagan esas nuevas expectativas quedan obsoletos. Un ejemplo de estas migraciones forzosas es la aparición de los autos a inyección –los carburadores se convirtieron en un sistema obsoleto en muy poco tiempo- o la rapidísima desaparición de los televisores de tubo de rayos catódicos a favor de los nuevos de LCD y LED.

 La mejora temprana de la calidad representa siempre un beneficio económico a cierto plazo, más no sea el de la supervivencia en términos de mercado.

El contrato de calidad se realiza siempre con el médico que realiza la admisión. A ningún paciente le preocupa de quién es el equipo o quién provee una práctica en particular. El facilitador es el primero de la lista.
Por tanto, quien inicia la migración es forma ordenada, se constituye en el proveedor de la calidad a los ojos del paciente.

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