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La aparición de herramientas de diagnóstico y tratamiento más precisas determina un nuevo estándar de calidad para las cirugías y por lo tanto modifica el nivel de exigencia para el oftalmólogo

El sistema óptico ocular es un sistema complejo formado principalmente por dos lentes, el principal, la córnea, tiene un poder dióptrico de alrededor de 42. Luego, el cristalino agrega una corrección adicional de otras 15 dioptrías. Con estas dos lentes, los haces de luz que ingresan  perpendiculares al plano corneal terminan enfocándose -en un ojo emétrope- en un solo punto en la superficie de la retina.


En la refractometría clínica -manual o automática- se mide cuántas dioptrías son necesarias para agregar o restar al sistema óptico ocular para lograr la emetropía. Pero, si bien indica la magnitud del defecto, no es capaz de distinguir si el mismo está producido por la córnea o el cristalino, porque mide a todo el ojo como una unidad. Esta medición es relevante para la prescripción de anteojos, pero pierde pertinencia por completo cuando se evalúa el ojo para reemplazar el cristalino por una lente intraocular.
 
Para poder calcular correctamente la lente intraocular es esencial saber con exactitud cuál es el poder dióptrico de la córnea, porque para la medición de la lente intraocular se toma en cuenta la curvatura corneal, el largo axil y la profundidad de la cámara anterior. Obviamente, vamos a ignorar por completo el poder dióptrico del cristalino.

En la mayoría de las fórmulas ultrasónicas se cargan las curvaturas corneales sin indicar el eje de cada una, esto cambió con los métodos ópticos (IOL Master o Lens Meter) que recogen siempre los dos ejes con  su ángulo. Se ingresa el más plano primero (Flat axis or K1) con su eje y el más curvo (Steep axis o K2) a continuación con su eje.

Antes de la aparición de las lentes intraoculares tóricas tenía poca importancia la evaluación del astigmatismo preoperatorio porque la precisión para corregirlo en la cirugía era muy pobre: los únicos métodos disponibles eran el cambio del eje de la incisión y las incisiones arcuatas. Por otra parte, la lensectomía implicaba por lo general la aparición de un cierto grado de astigmatismo residual postoperatorio, por lo regular asociado con el tamaño de la incisión y el grado de trauma quirúrgico. Con incisiones mayores a 5 mm se genera un astigmatismo postoperatorio mayor a 2 dioptrías, si la incisión es de 3,5mm genera un aplanamiento del eje corneal de 0,75 a 1 dioptría y con incisiones de sólo 2 mm el astigmatismo inducido es de sólo 0, 20 a 0,33 dioptrías.
Con la relativamente reciente aparición de las lentes tóricas, dos nuevos objetivos ganaron importancia en la lensectomía: la medición exacta del grado de astigmatismo preoperatorio y la seguridad de no modificar ese valor durante el acto quirúrgico.

(perla) La cirugía facorrefractiva está condicionada por el control del astigmatismo. Por un lado, los pacientes, cada vez más jóvenes y con mayores exigencias, buscan intervenciones premium con una rápida recuperación y excelente visión postoperatoria. Por otro lado, la corrección del astigmatismo con lentes tóricas obliga a técnicas perfectas e incisiones cercanas a 2mm, y finalmente, el desempeño de las lentes multifocales -tóricas o no- se ve afectado negativamente si el astigmatismo residual supera la dioptría.(/perla)

Por todas estas razones, la medición de los dos ejes corneales con su ángulo debe ser una prioridad en el consultorio, ya que impacta directamente en las decisiones terapéuticas.

Casos de estudio.

Consideremos un paciente cuya córnea tiene una curvatura de 46 dioptrías. Por un lado nos obliga a descartar un queratocono u otra deformación corneal - vale lo mismo si los ejes no están a noventa grados entre sí- . Además, las lentes intraoculares están diseñadas para curvaturas corneales de alrededor de 42 dioptrías, por eso cuando encontramos una córnea que está lejos de ese valor los resultados visuales podrían no cumplir con las expectativas del paciente. Ignorar la curvatura de la córnea al programar una cirugía facorrefractiva es medir el cincuenta por ciento de la capacidad dióptrica del ojo: puede ser cierto, pero definitivamente no es confiable.

Contrariamente a lo que se pensó siempre, la córnea y el cristalino frecuentemente presentan aberraciones opuestas, que se cancelan mutuamente. Sin la medición exacta de cada uno de ellos por separado, no hay manera de predecir con precisión el astigmatismo postoperatorio.

En otro caso, consideremos un paciente cuyo astigmatismo corneal y su astigmatismo cristaliniano se cancelen mutuamente: al remover el cristalino, no se considerará un astigmatismo preoperatorio que corregir, pero luego de la cirugía, el astigmatismo corneal se presentará en todo su esplendor, arruinando el resultado visual de la cirugía aún cuando ésta haya sido técnicamente perfecta.

La aparición de nuevas lentes con mayores prestaciones, mejor equipamiento quirúrgico y nuevas tecnologías aplicadas al diagnóstico y medición exacta de las capacidades refractivas del ojo son eventos simultáneos que se han potenciado mutuamente en los últimos cinco años.

Afortunadamente, la aparición de las nuevas cirugías por incisiones del orden de los 2mm, las lentes tóricas y multifocales tóricas y la modificación conceptual de los objetivos de la cirugía de lensectomía por facoemulsificación no han estado aislados del progreso en otras áreas. Son muchos los factores que potencian la práctica de las nuevas cirugías facorrefractivas: por un lado, las diferentes mejoras multidisciplinarias a la calidad de vida de las personas nos muestran adultos de más de 55 años con una vida social, deportiva y profesional totalmente activa, con intereses y necesidades que los llevan a buscar una lensectomía clara con fines principalmente refractivos. Por otro lado, la necesidad de cumplir con semejantes expectativas de los pacientes empuja los límites de la técnica para producir mediciones y diagnósticos con un alto nivel de precisión predictiva. Por esto el advenimiento de herramientas de diagnóstico más poderosas, como los aberrómetros por raytracing wavefront.
De entre ellos, destacaría el iTrace, un  topógrafo corneal, pupilómetro, refractómetro, auto queratómetro y aberrómetro por raytracing wavefront que mide la refracción total del ojo utilizando 256 haces de láser, en contraposición a los topógrafos tradicionales, que utilizaban un único haz infrarrojo. El resultado es un detalladísimo análisis de la refracción del ojo con excelentes prestaciones predictivas sobre el resultado visual.

Conclusiones.

No se puede limitar la medición de la refracción a una única medición de atorrefractometría. La cirugía facorrefractiva requiere un control total del astigmatismo postquirúrgico, lo que implica una medición exacta de la refracción de la córnea y de su topografía, una medición de lente totalmente precisa y una técnica perfecta en quirófano para conservar las estructuras del ojo. Los recursos por los cuales se accede a estas condiciones no son sólo tecnológicos, sino técnicos y profesionales. Subestimar la curva de aprendizaje o los requerimientos de diagnóstico significaría considerar la cirugía facorrefractiva como una cirugía común de catarata con diferente lente intraocular, lo que representa un grave error de juicio, puesto que se trata de intervenciones técnicamente distintas con propósitos diferenciados.

* IOL Master es una marca registrada de Carl Zeiss. Lens Meter es una marca registrada de Haag Strait. iTrace es una marca registrada de Tracey Technologies. El Dr. Fernando Caride no tiene relación comercial alguna con ninguna de las empresas fabricantes ni comercializadoras de los productos mencionados en este artículo.

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