La cámara estrecha una patología per se, sino de un cuadro anatómico. Este cuadro está caracterizado por una cámara anterior donde el cristalino y el iris se encuentran desplazados hacia adelante, disminuyendo significativamente el ángulo que forma el iris con el endotelio corneal y el trabeculado. La periferia del iris se acerca hasta estar casi en contacto con el trabeculado, con rotación anterior del cuerpo ciliar (esto último no se ve salvo por ultrabiomicroscopía).

 Suelen ser ojos más pequeños que lo normal y enoftálmicos, lo que genera incomodidad para el cirujano por la dificultad de acceso. Está asociado a glaucoma de ángulo estrecho, glaucoma crónico congestivo e hipermetropía y es un cuadro más común en asiáticos que en caucásicos.
La cámara estrecha es un cuadro particular al que hay que dedicarle importantes consideraciones previas. En primer lugar son ojos anatómicamente inadecuados, que tienen desde el nacimiento una cámara anterior de menor tamaño, lo que implica un menor ángulo iridocorneal. Este ángulo se sigue estrechando con los años porque, como sabemos, el cristalino nunca deja de crecer. Esto produce finalmente una aposición entre el iris y el trabeculado que produce dos cuadros patológicos graves:

- Si el ángulo se cierra violentamente se llama glaucoma agudo de ángulo estrecho. Este cierre impide el drenaje del humor acuoso por bloqueo mecánico del trabeculado y aumenta drásticamente la presión intraocular. Librado a su desarrollo natural, lleva a un paciente asintomático y sano a la ceguera total en cuestión de días.
- Si la aposición angular es progresiva por empuje del cristalino desde atrás, se llama glaucoma crónico congestivo. Su evolución es más lenta y el paciente nota poca sintomatología hasta que los daños -cualquiera sea su grado- son irreversibles.

 Son tipos de glaucoma especialmente peligrosos porque el cierre del ángulo produce daños irreparables en el trabeculado que no se recuperan aunque se lo vuelva a abrir. Y lo que es más grave es que la mayoría de estos pacientes no tenían glaucoma ni hipertensión ocular antes de desarrollar aposicionamiento angular. No debemos olvidar que el glaucoma en sí -independientemente del cuadro que lo produzca- es una neuropatía; todo daño producido por la patología será sobre tejido neural y por tanto no podrá ser revertido: el terreno que se pierde no se recupera.
Hoy , mediante estudios no agresivos (sin contacto) como el Pentacam HR y el RTVue (OCT de cámara anterior) se puede documentar con precisión el riesgo que presentan de desarrollar este tipo de glaucoma al poder medir la distancia en micrones entre el trabeculado y el iris en los 360°.
 Como el cristalino crece durante toda la vida, el desplazamiento anterior del iris no puede evitarse. El punto es cuánto lugar hay anatómicamente disponible para que crezca.  La sola presencia de un ángulo iridocorneal con una separación de menos de 150u entre el trabeculado y el iris periférico es la indicación de que la aposición ocurrirá casi inevitablemente.
Por lo tanto, el glaucoma agudo de ángulo estrecho es predecible.
 Durante muchísimos años, todos tratábamos a los glaucomas de ángulo estrecho con una serie clásica de pasos bien reglados: mióticos, iridectomías periféricas, iridoplastias y tortuosas cirugías de glaucoma (con muchas complicaciones y mal pronóstico comparadas con las de ángulo abierto). Como el cierre angular es progresivo por desplazamiento anterior del iris por empuje del crecimiento cristaliniano, la iridectomía sólo convierte un ojo con riesgo de glaucoma agudo en un crónico congestivo: es sólo una cuestión de tiempo. Así, la iridectomía es claramente un curso terapéutico errado, contrariamente a lo que hemos creído por mucho tiempo.


 El curso correcto de acción es la lensectomía: la iridectomía periférica tiene un índice de desarrollo de glaucoma de un 20% cada 5 años mientras que la lensectomía en un ojo sin hipertensión ni glaucoma se librará definitivamente del ángulo estrecho; en pacientes con glaucoma descompensado de ángulo estrecho, la lensectomía mejora más la presión intraocular que la cirugía de trabeculectomía, sin contar que la mayoría de los operados de trabeculectomía debieron ser luego precozmente operados de catarata, es decir, finalmente han sido lensectomizados. El resultado de este curso terapéutico era un ojo con la superficie tremendamente alterada por los años de uso de gotas y traumatizado por múltiples cirugías que habían acelerado el desarrollo de la catarata -que aumenta más el crecimiento del cristalino-. Lo que es más grave es que con estos métodos no disminuían en absoluto los cierres angulares sectorizados: por el contrario, tendían a aumentar. Finalmente, llegaba el día en que había que operar la catarata en un ojo con un estado deplorable.

 Si el tratamiento para el glaucoma no cura el glaucoma, todo el curso terapéutico está errado y debe ser revisado.
¿Por qué la lensectomía cura el glaucoma de ángulo estrecho? Hagamos un pequeño ejercicio de física. Tenemos un ojo comparativamente pequeño, dentro del cual hay un cuerpo cristalino que crece inexorablemente: el ángulo se cierra simple y sencillamente porque no hay lugar. Es un ojo abigarrado (“overcrowded”). ¿Puede un curso terapéutico que acelera el crecimiento del volumen cristaliniano conducir a la solución? No. Claramente, no. Para un ojo sin lugar, la única solución es hacer lugar.
Ahora bien. La cirugía de la catarata consiste en extraer ese cuerpo cristalino y reemplazarlo por otro artificial e inerte. Se extrae un cuerpo de al menos 4mm de espesor (y creciendo) y se inserta en su lugar otro de menos de 1mm de espesor permanente. Resulta más que evidente que dentro de nuestro pequeño ojo hay más lugar luego de la cirugía que antes de ella. La consecuencia de la lensectomía es que el resto de los cuerpos del aparato ocular (vítreo por detrás e iris por delante) se desplazarán para ocupar el nuevo espacio disponible. El iris se desplazará en dirección posterior aumentando así el espacio en la cámara anterior y abriendo definitivamente el ángulo iridocorneal. No es en absoluto posible que en un ojo lensectomizado ocurra un cierre angular no patológico. Esto quiere decir que hemos dejado al paciente con el mismo riesgo de cierre angular que cualquier paciente sano (el riesgo de desarrollar un glaucoma por uveítis, un glaucoma maligno, un tumor retroiridiano) pero el defecto anatómico original que hacía inexorable el cierre habrá desaparecido para siempre. Así, la lensectomía es una solución permanente y definitiva al riesgo de glaucoma por ángulo estrecho. ¿Por qué entonces hemos seguido cursos terapéuticos tóxicos, excesivamente traumáticos y comparativamente inútiles? Porque la cirugía de catarata en un paciente con cámara estrecha era demasiado difícil y riesgosa en aquellos años con la tecnología disponible.
 El avance en la cirugía de la catarata y con la reducción de la incisión a valores inferiores a 3mm permitió operar a estos ojos compactos casi con la misma seguridad de una cirugía de catarata en un ojo normal. Esto permitió una serie de estudios donde se comparaba la lensectomía por incisión pequeña contra todos los otros métodos y siempre resultaba la lensectomía con mejor pronóstico.
He presentado un trabajo donde comparo 30 pacientes que fueron operados de lensectomía antes de que desarrollaran hipertensión ocular o glaucoma contra otros 30 que ya la padecían. La lensectomía evitó el aumento de presión ocular en los que la tenían normal pero la presión no se normalizaba en los que ya se había elevado. El máximo efecto de la lensectomía en cuando se realiza antes de que la presión comience a subir. Desgraciadamente, si ya se lesionó el trabeculado por aposicionamiento persistirá un glaucoma de ángulo abierto después de la lensectomía que no se hubiera desarrollado si la lensectomía hubiera sido realizada a tiempo.
 La cirugía de catarata por incisión pequeña es tan efectiva para controlar el glaucoma de ángulo estrecho que se está indicando como única terapéutica para evitarlo y controlarlo; cuando ya presenten un glaucoma instaurado es el mejor procedimiento quirúrgico para detenerlo e inclusive para controlar la presión.
De esta manera, si un paciente con cámara estrecha desarrolla uno de estos dos tipos de glaucoma, u otro producido por la dispersión pigmentaria generada por la iridectomía, es consecuencia de fallas en la prevención de un cuadro previsible más que por la evolución irremediable de un cuadro patológico. En términos más drásticos, considero que el tratamiento clásico ya es obsoleto y sólo es cuestión de tiempo para que se asuma incorrecto y la lensectomía se convierta en el tratamiento estándar de esta patología. Tanto así que hoy se tiende a llamarlo glaucoma facomórfico.
Por supuesto, una vez desarrollado el glaucoma o complicado el ojo por agresiones quirúrgicas los resultados de la lensectomía son muy pobres. En consecuencia, el mayor índice de complicaciones de una cirugía de catarata en cámara estrecha, es ocasionado por el mal criterio de tratamiento de la enfermedad original (o la ausencia del mismo) y no por la lensectomía que debería haberse realizado a su debido tiempo. 

 

Volver a videos

Additional information